为深化医保基金管理突出问题专项整治，聚焦打击欺诈骗保、维护基金安全核心任务，结合工作实际，制定本计划。

一、检查原则

对国家飞检反馈问题的定点医药机构进行“回头看”，对国家医保局、省医保局反馈问题线索的机构进行检查，对结算数据异常的机构进行检查，对突发性紧急事件、上级交办、其他部门移交、举报投诉、媒体曝光等案件线索涉及机构进行检查。

二、检查范围

（一）本部门检查范围。对按照DRG结算的定点医疗机构实施全覆盖检查，对一级及以下定点医疗机构按照10%的比例检查，对定点零售药店按照30%的比例检查，对突发性紧急事件、上级交办、其他部门移交、举报投诉、媒体曝光等案件线索实施100%检查。

（二）跨部门检查范围。联合卫健、市场监管部门，通过“陕西省‘双随机、一公开’监管工作平台”随机抽取定点医药机构进行联合检查。

三、检查时间及方式

计划于2026年11月底前，对定点医药机构采用非现场检查和现场检查相结合的方式进行检查。

四、检查内容

（一）定点医药机构欺诈骗保和违规使用医保基金问题

1.定点医疗机构

一是通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保。

二是通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。

三是与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

四是聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

六是伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

七是通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

八是通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等手段骗保。

九是将自费整形美容类等项目串换为医保目录内项目收费骗保。

十是重复检查检验、重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

十一是未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失的。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

2.定点零售药店

一是通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

二是与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

三是通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

四是聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

六是组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保。

七是有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保。

八是诱导或协助参保人购药后进行倒卖回流骗保。

九是通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售。

十是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

十一是未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失的。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点医药机构医保基金使用监督管理不力、损害群众利益问题

一是履行定点医药机构自我管理主体责任不到位，医保基金使用相关内部管理制度不健全，自查自纠不认真，造成严重的违法违规使用医保基金甚至欺诈骗保问题。

二是对飞行检查等发现的问题不认真及时加以整改，甚至屡查屡犯问题。

三是通过集体串供、篡改病历、销毁凭证、删除数据等对抗检查问题。

四是不按照医疗行为规范，违规诊疗、过度诊疗，危害群众健康权益问题。

五、检查依据

（一）法律

1.《中华人民共和国社会保险法》第七十七条第一款，县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律法规情况的监督检查。

2.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条，县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。

（二）行政法规

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条，医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

（三）部门规章

1.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十七条第二款，医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。

2.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第四十三条第二款，医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。

3.《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》第二条第一款，各级医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为、医药费用的监督，组织开展医疗保障基金使用监督检查，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

六、保障措施

（一）强化组织领导。市医保局统筹协调，根据工作需要抽调全市行政执法骨干力量组织专项检查和交叉检查。各区县医保部门和市医保经办中心按照管辖权限，按比例开展监督检查。

（二）创新数据赋能。加大信息技术手段在基金监管领域的使用，综合运用智能监管系统和数据筛查分析监测结果，精准确定检查重点，确保对违法违规行为进行“靶向”整治。

（三）严肃执纪问责。对检查中发现的违法违规问题，依法依规严肃处理定点医药机构，对相关责任人进行记分管理。涉及公职人员违纪、职务违法或犯罪的，坚决移送纪检监察机关或司法机关。

网络编辑：张家驹
信息审核：曹钊