门诊慢特病待遇政策是医疗保障政策体系重要组成部分，既是守护人民群众健康权益、减轻群众就医负担的民生工程，也是检验医保治理能力的“试金石”。2025 年，铜川市医疗保障局以规范管理、优化服务、守护公平、维护基金安全为目标，深度融合信息化技术与数据应用，构建全链条、精细化、智能化慢病管理体系，促进门诊慢特病待遇享受更规范，实现医保基金使用更高效、更安全。该系统有效发挥辅助审核应用，门诊慢特病办理实现“免审即享”服务。同时，备案人次和基金支出实现“双下降”。

政策先行，数据赋能。以全省统一政策为基础，依托医保大数据分析门诊慢特病就医频次、费用结构、用药规律等核心数据，2025年铜川市制定出台《铜川市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》、《铜川市基本医疗保险门诊慢特病相关政策标准》，落实病种范围、申报流程、监督管理“三统一”。针对门诊慢特病病人需要长期门诊治疗的特殊性和患者诊疗数据测算支付需求，创新推行按季度管理模式，科学设置支付额度与起付标准，实行季度管理，从制度层面遏制年底冲顶、基金浪费问题。针对复审年限兼顾监管需求和病情特点，将门诊慢特病一年一审延长至三年一审或两年一审，有效减轻患者复审成本和医疗机构复审成本。

破旧立新，动态智管。铜川市医保局创新工作方法，以数据动态闭环管理，破解 “只进不出” 顽疾，依托医保信息平台数据支撑，完善门诊慢特病动态准入、精准退出机制，规范门诊慢特病管理。组织召开全市医保门诊慢特病复审座谈会，邀请临床专家、经办人员围绕“材料规范性、流程合理性、人群特殊性”展开论证，收集建设性意见10余条，有效保障政策平稳衔接。通过医保平台筛查长期未复审、数据迁移人员，分类建账，在确保原认定患者待遇适当延续的基础上，稳妥有序、分批分类开展门诊慢特病集中复审工作，实现政策平稳过渡与精准覆盖的有机统一；用数据动态监测参保人员就医状态，推动医保资源向真正有需求的人群倾斜，彻底破解准入管理 “只进不出” 的历史难题。截止2025年底备案减少 48111 人次，统筹基金支出减少7662万元，同比下降 29.5%。

关口前移，数据智防。铜川市医保局从源头治理，把好门诊慢特病用药审核关，加强门诊慢特病处方管理和流转。慢病患者通过在本统筹区定点医疗机构开具外配处方，实现在定点零售药店购药。同时，以数据赋能升级医保智慧防控体系，积极推进铜川市定点零售药店数据管理服务平台（“云药房”）建设，整合视频监控、刷脸支付、电子处方流转、诊疗行为轨迹记录等数据功能，实时核验参保人购药、药师审方等全流程行为，精准识别虚假购药、违规购药等风险，实现监管从 “人工巡查” 向 “数据智防” 转变。

医保服务，数字提速。聚焦群众急难愁盼，用数据打通服务堵点，解决群众关心关切的鉴定复审和待遇享受各项问题。联合卫健部门成立铜川市基本医疗保险门诊慢特病复审工作专班，依托医保数据精准定位失能卧床人员，开通复审绿色通道、减免患者资料，组织家庭签约医生上门复审 92 人，实现对特殊群体的服务 “零距离”。扎实开展门诊慢特病政策解读和培训，指导基层医疗机构高效服务慢特病患者，结合患者病情稳定数据，推行长期处方服务，减少群众跑腿购药频次。

信息技术，智治升级。铜川市门诊慢特病智能管理系统深度打通医院 HIS 系统、医保信息平台、慢病智能管理系统三方数据壁垒，构建横向到边、纵向到底的全域数据互通体系，实行“一数一源、一源多用”。依托医保平台系统数据自动比对、智能核验，落地“免申即享、辅助审核”创新模式，变“群众申请”为“数据主动研判”。2025年4月份该系统上线以来，完成“免申即享”复审3万余人次，通过“辅助审核”退回不符合条件7300余人次，推动了门诊慢特病鉴定和复审服务变“被动”为“主动”，从“只跑一次”向“零跑腿”转变，从“规范化”向“智能化”跃升，持续擦亮铜川医保数字化惠民服务品牌。

网络编辑：张家驹
信息审核：曹钊